Post

Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) Nomor 7 Tahun 2016 Tentang Sistem Pencegahan Kecurangan (Fraud) Dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan



DETAIL PERATURAN

Jenis
PERATURAN BPJS
Entitas
BPJS PUSAT
Nomor
7
Tahun
2016
Judul
Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) Nomor 7 Tahun 2016 Tentang Sistem Pencegahan Kecurangan (Fraud) Dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan


POIN-POIN PERATURAN BPJS KESEHATAN NOMOR 7 TAHUN 2016 TENTANG SISTEM PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) DALAM PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

 

Tindakan kecurangan dalam Jaminan Kesehatan Nasional yang dilakukan oleh Peserta meliputi:

a.      membuat pernyataan yang tidak benar dalam hal eligibilitas (memalsukan status kepesertaan) untuk memperoleh pelayanan kesehatan;

b.     memanfaatkan haknya untuk pelayanan yang tidak perlu (unneccesary Services) dengan cara  memalsukan kondisi kesehatan;

c.      memberikan gratifikasi kepada pemberi pelayanan agar bersedia memberi pelayanan yang tidak sesuai/tidak ditanggung;

d.      memanipulasi penghasilan agar tidak perlu membayar iuran yang terlalu besar;

e.      melakukan keijasama dengan pemberi pelayanan untuk mengajukan klaim palsu;

f.       memperoleh obat dan/atau alat kesehatan yang diresepkan untuk dijual kembali; dan/atau

g.      melakukan tindakan kecurangan dalam Jaminan Kesehatan Nasional lainnya selain huruf a sampai dengan huruf f.

 

Tindakan kecurangan dalam Jaminan Kesehatan Nasional yang dilakukan oleh Petugas BPJS Kesehatan meliputi:

a.      melakukan keijasama dengan Peserta dan/atau Fasilitas Kesehatan untuk mengajukan klaim yang palsu;

b.      memanipulasi manfaat yang seharusnya tidak dijamin agar dapat dijamin

c.      menahan pembayaran ke Fasilitas Kesehatan/rekanan dengan tujuan memperole keuntungan pribadi;

d.     membayarkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan; dan/atau

e.      melakukan tindakan kecurangan dalam Jaminan Kesehatan Nasional lainnya selain huruf a sampai dengan huruf d.

 

Tindakan kecurangan dalam Jaminan Kesehatan Nasional yang dapat dilakukan oleh pemberi pelayanan kesehatan di FKTP meliputi:

a.      memanfaatkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;

b.      memanipulasi klaim pada pelayanan yang dibayar secara non kapitasi;

c.      menerima komisi atas rujukan ke FKRTL;

d.     menarik biaya dari peserta yang seharusnya telah dijamin dalam biaya kapitasi dan/atau non kapitasi sesuai standar tarif yang ditetapkan;

e.      melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan untuk memperoleh keuntungan tertentu; dan/atau

f.      tindakan kecurangan lainnya selain huruf a sampai dengan huruf e.

 

Tindakan kecurangan dalam Jaminan KesehatanNasional yang dapat dilakukan oleh pemberi pelayanan kesehatan di FKRTL meliputi:

a.      penulisan kode diagnosis yang berlebihan/upcoding;

b.      penjiplakan klaim dari pasien lain/cloning;

c.      klaim palsu/phantom billing;

d.      penggelembungan tagihan obat dan alkes/ inflated bills;

e.      pemecahan episode pelayanan/services unbundling or fragmentation;

f.       rujukan semu/ selfs-referals;

g.      tagihan berulang/ repeat billing;

h.      memperpanjang lama perawatan/prolonged length of stay;

i.        memanipulasi kelas perawatan/ type of room charge;

j.        membatalkan tindakan yang wajib dilakukan /cancelled services;

k.      melakukan tindakan yang tidak perlu/ no medical value;

l.        penyimpangan terhadap standart pelayanan/standard of care;

m.    melakukan tindakan pengobatan yang tidak perlu /unnecessary treatment;

n.      menambah panjang waktu penggunaan ventilator;

o.      tidak melakukan visitasi yang seharusnya/phantom visit;

p.      tidak melakukan prosedur yang seharusnya/phantom procedures;

q.      admisi yang berulang/ readmisi;

r.       melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan untuk memperoleh keuntungan tertentu;

s.       meminta cost sharing tidak sesuai dengan ketentuanmperaturan perundang-undangan; dan

t.        tindakan kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional lainnya selain huruf a sampai dengan huruf s.

 

Tindakan kecurangan dalam Jaminan Kesehatan Nasional yang dapat dilakukan oleh penyedia obat dan alat kesehatan meliputi:

a.      tidak memenuhi kebutuhan obat dan/atau alat kesehatan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan;

b.     melakukan kerjasama dengan pihak lain mengubah obat dan/atau alat kesehatan yang tercantum dalam e-catalog dengan harga tidak sesuai dengan e-catalog; dan/atau

c.      melakukan tindakan kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional lainnya selain huruf a dan huruf b.

 

BPJS Kesehatan melakukan tindakan preventif atas kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional yang dilakukan oleh Peserta dengan cara:

a.      membuat komitmen dengan Fasilitas Kesehatan untuk tidak menerima gratifikasi dari Peserta yang dituangkan dalam perjanjian kerjasama;

b.      melakukan edukasi secara langsung maupun tidak langsung, kepada Peserta, Fasilitas Kesehatan, dan pemangku kepentingan lainnya; dan/atau

c.      mewajibkan Fasilitas Kesehatan melakukan pengecekan kartu identitas Peserta Jaminan Kesehatan Nasional dengan bukti identitas lain sebelum Peserta memperoleh pelayanan kesehatan.

 

BPJS Kesehatan melakukan pendeteksian atas kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional yang dilakukan oleh Peserta dengan cara:

a.      melakukan pengecekan keaslian kartu identitas Peserta dan keaktifan status kepesertaan;

b.      melakukan pemeriksaan terhadap keaslian dan masa berlaku surat rujukan;

c.      memastikan Rumah Sakit memiliki dan menaati Standard Operational Procedure (SOP), Standar Pelayanan Medis (SPM) dan Standar Profesi yang dapat mencegah terjadinya kecurangan;

d.      menyediakan aplikasi yang memiliki kemampuan untuk mendeteksi Peserta yang memperoleh manfaat yang berlebih;

e.      melakukan pemeriksaan kepatuhan terhadap Peserta dan Pemberi Keija sesuai peraturan perundang-undangan;

f.       meminta Fasilitas Kesehatan memberikan catatan terhadap rujukan yang diberikan atas permintaan sendiri oleh Peserta; dan/atau

g.      meminta Fasilitas Kesehatan untuk memberikan informasi kepada BPJS Kesehatan dalam hal terdapat Peserta yang terindikasi memalsukan status kepesertaan.

 

BPJS Kesehatan melakukan penanganan atas kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional yang dilakukan oleh Peserta dengan cara:

a.     menghentikan penjaminan pelayanan kesehatan bagi Peserta dalam hal Peserta memalsukan status kepesertaan;

b.    melaporkan kepada Dinas Kesehatan, Asosiasi Fasilitas Kesehatan, dan/atau Komite Rumah Sakit terhadap pemberi pelayanan kesehatan yang menerima gratifikasi;

c.     memberikan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dalam hal Pemberi Kerja dan/atau Peserta memanipulasi penghasilan; dan/atau

d.     melaporkan Peserta kepada aparat penegak hukum dalam hal diperoleh bukti yang cukup bahwa Peserta melakukan pemalsuan klaim.

 

Sanksi :

a.     Dalam hal peserta membuat pernyataan yang tidak benar terkait eligibilitas (memalsukan status kepesertaan) untuk memperoleh pelayanan kesehatan dan memanfaatkan haknya untuk pelayanan yang tidak perlu (unneccesary Services) dengan cara memalsukan kondisi kesehatan maka BPJS Kesehatan tidak memberikan jaminan dan biaya pelayanan kesehatan menjadi tanggung jawab peserta.

b.     Dalam hal peserta terbukti melakukan tindakan kecurangan yang menimbulkan kerugian keuangan bagi dana Jaminan Kesehatan Nasional maka peserta wajib melakukan penggantian atas biaya pelayanan yang telah dibayarkan oleh BPJS Kesehatan.

c.     Dalam hal terdapat bukti permulaan yang cukup atas tindakan kecurangan yang dilakukan oleh Peserta BPJS Kesehatan, BPJS Kesehatan dapat melaporkan kepada aparat penegak hukum.

 

 DOWNLOAD PERATURAN:

https://drive.google.com/open?id=1kLCx6pASHH7E_2WlPkhdk7DsDaicr-EB


© 2021 renandatta.com

Hari Putri Lestari SH.,MH.