Close

Peraturan BPJS Kesehatan

  • Blog Info

    Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 1 Tahun 2017 Tentang Pemerataan Peserta Di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

    DETAIL PERATURAN

    Jenis
    PERATURAN BPJS
    Entitas
    BPJS PUSAT
    Nomor
    1
    Tahun
    2017
    Judul
    Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 1 Tahun 2017 Tentang Pemerataan Peserta Di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama


    POIN-POIN PERATURAN BPJS KESEHATAN NOMOR 1 TAHUN 2017 TENTANG PEMERATAAN PESERTA DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

     

    Mekanisme pemindahan Peserta FKTP/ Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dilakukan dengan cara:

    a.      melakukan pemetaan Peserta dan FKTP oleh BPJS Kesehatan;

    b.      menetapkan:

    1.    daftar FKTP asal yang akan dipindahkan Pesertanya;

    2.    daftar FKTP tujuan;

    3.    jumlah Peserta yang dipindahkan untuk masing-masing FKTP asal; dan

    4.    waktu pelaksanaan pemindahan Peserta;

    c.      mendapatkan rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan setelah berkoordinasi dengan asosiasi fasilitas kesehatan dan organisasi profesi;

    d.      melakukan koordinasi dengan FKTP asal dan FKTP tujuan;

    e.      melakukan sosialisasi rencana pemindahan Peserta kepada Peserta; dan

    f.       melakukan pemindahan Peserta.

     

    Pemindahan Peserta

    a.      Proses pemindahan Peserta dilakukan melalui sistem informasi yang berlaku di BPJS Kesehatan

    b.     Peserta yang telah dipindahkan, dapat mengakses pelayanan kesehatan di FKTP baru sejak tanggal 1 (satu) pada bulan berikutnya.

    c.       Kartu identitas Peserta yang dipindahkan tetap berlaku sampai dengan dilakukan proses penggantian secara bertahap.

    d.     Dalam hal terdapat keberatan dari Peserta yang telah dipindahkan, Peserta diberikan kesempatan untuk mengajukan permohonan kembali ke FKTP asal pemindahan atau FKTP lain yang dipilih.

    e.      Keberatan disampaikan oleh Peserta dengan mendatangi Kantor Cabang/Kantor Layanan Operasional Kabupaten/Kota setempat dan menandatangani surat pernyataan yang berisi permintaan untuk dikembalikan ke FKTP asal pemindahan.

    f.       Kantor Cabang BPJS Kesehatan menyampaikan laporan pelaksanaan pemindahan Peserta kepada Divisi Regional BPJS Kesehatan dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dengan ditembuskan kepada Dinas Kesehatan Provinsi, asosiasi fasilitas kesehatan dan organisasi profesi.

    g.      Laporan disampaikan oleh Divisi Regional BPJS Kesehatan kepada BPJS Kesehatan Kantor Pusat.

    h.     BPJS Kesehatan bersama dengan Dinas Kesehatan dan asosiasi fasilitas kesehatan melakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan pemindahan Peserta.

    i.      Hasil Monitoring dan Evaluasi digunakan sebagai masukan dalam melakukan pemetaan data Peserta di FKTP.

     

    Perselisihan

    a.     Dalam hal terjadi perselisihan antara BPJS Kesehatan dengan Fasilitas Kesehatan, asosiasi fasilitas kesehatanndan/atau Dinas Kesehatan terkait pelaksanaan pemindahan Peserta antar FKTP, penyelesaiannya dilakukan secara musyawarah.

    b.     Dalam hal perselisihan tidak dapat diselesaikan melalui Musyawarah, perselisihan diajukan kepada Tim Monitoring dan Evaluasi penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional di tingkat Provinsi yang dibentuk oleh Kepala Dinas Kesehatan Provinsi untuk mendapatkan keputusan.

     

    DOWNLOAD PERATURAN:

    https://drive.google.com/open?id=1wsMkdARhjNE7AS5w3q6fjYzAttsIkaSg

  • Blog Info

    Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 3 Tahun 2017 tentang Pengelolaan Administrasi Klaim Fasilitas Kesehatan Dalam penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional

    DETAIL PERATURAN

    Jenis
    PERATURAN BPJS
    Entitas
    BPJS PUSAT
    Nomor
    3
    Tahun
    2017
    Judul
    Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 3 Tahun 2017 tentang Pengelolaan Administrasi Klaim Fasilitas Kesehatan Dalam penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional


    POIN-POIN PERATURAN BPJS KESEHATAN NOMOR 3 TAHUN 2017 TENTANG PENGELOLAAN ADMINISTRASI KLAIM FASILITAS KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

     

    Pengajuan administrasi klaim pembayaran manfaat di fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan meliputi:

    a.       administrasi klaim pembayaran manfaat pelayanan kesehatan di FKTP; dan

    b.      administrasi klaim pembayaran manfaat pelayanan kesehatan di FKRTL.

     

    A. Pengajuan Administrasi Klaim Manfaat di Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Pertama terdiri atas:

    a.       RITP;

    b.      pelayanan kebidanan dan neonatal;

    c.       pelayanan Program Rujuk Balik (PRB);

    d.      pelayanan skrining kesehatan dan pemeriksaan penunjang skrining kesehatan;

    e.       protesa gigi; dan

    f.       pelayanan ambulan.

    Persyaratan pengajuan klaim manfaat pelayanan kesehatan di FKTP adalah sebagai berikut:

    a. kelengkapan administrasi umum yang terdiri atas:

    1. formulir pengajuan klaim (FPK) yang ditandatangani oleh Pimpinan FKTP atau pejabat lain yang diberi wewenang;

    2. kuitansi asli bermaterai cukup; dan

    3. Surat Tanggung Jawab Mutlak bermaterai cukup yang ditandatangani oleh Pimpinan FKTP atau pejabat lain yang diberi wewenang.

    b. kelengkapan khusus yang terdiri atas:

    1. bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh Peserta atau anggota keluarga; dan

    2. kelengkapan pendukung yang dipersyaratkan oleh masing-masing tagihan klaim.

     

    B. Pengajuan Administrasi Klaim Manfaat di Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan terdiri atas :

    a.       Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL);

    b.      Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL);

    c.       obat untuk penyakit kronis dan obat kemoterapi;

    d.      alat bantu kesehatan yang meliputi:

    1.      kacamata;

    2.      alat bantu dengar;

    3.      protesa alat gerak

    4.      protesa gigi;

    5.      korset tulang belakang;

    6.      collar neck;dan

    7.      kruk;

    e. pelayanan ambulan;

    f. Continuous Ambulatory Peritonial Dialysis (CAPD); dan

    g. pelayanan gawat darurat.

     

    Persyaratan pengajuan klaim manfaat pelayanan kesehatan di FKRTL adalah sebagai berikut:

    a. kelengkapan administrasi umum yang terdiri atas:

    1. formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga) yang ditandatangani oleh Pimpinan FKRTL atau pejabat lain yang berwenang, paling rendah adalah yang menjabat sebagai Kepala Instansi;

    2. softcopy luaran aplikasi BPJS Kesehatan;

    3. kuitansi asli bermaterai cukup; dan

    4. Surat Tanggung Jawab Mutlak bermaterai cukup yang ditandatangani oleh Pimpinan atau Direktur

    b. kelengkapan khusus yang terdiri atas:

    1. bukti pendukung pelayanan; dan

    2. kelengkapan lain yang dipersyaratkan oleh masing-masing tagihan klaim.

     

    Pembayaran klaim manfaat pelayanan kesehatan kepada fasilitas kesehatan

    a.       Fasilitas Kesehatan mengajukan klaim secara kolektif dan lengkap kepada BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 10 (sepuluh) bulan berikutnya.

    b.      Dalam hal tanggal 10 (sepuluh) jatuh pada hari libur, maka pengajuan klaim dapat diajukan pada hari kerja berikutnya.

    c.       Dalam hal terdapat kekurangan kelengkapan berkas klaim maka BPJS Kesehatan mengembalikan klaim ke Fasilitas Kesehatan untuk dilengkapi dengan melampirkan Berita Acara Pengembalian Klaim.

    d.      Klaim yang dikembalikan dapat diajukan kembali oleh Fasilitas Kesehatan pada pengajuan klaim bulan berikutnya.


    DOWNLOAD PERATURAN:

    https://drive.google.com/open?id=1wGMPSV-IEUe7YOcLsIl2mzoOqhwVU5Se

  • Blog Info

    Peraturan Bersama BPJS Kesehatan dan Kementerian Kesehatan Nomor 2 Tahun 2017 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pembayaran Kapitasi Berbasi Pemenuhan Komitmen Pelayanan Pada Fasilitas Kesehatan tingkat Pertama

    DETAIL PERATURAN

    Jenis
    PERATURAN BPJS
    Entitas
    BPJS PUSAT
    Nomor
    2
    Tahun
    2017
    Judul
    Peraturan Bersama BPJS Kesehatan dan Kementerian Kesehatan Nomor 2 Tahun 2017 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pembayaran Kapitasi Berbasi Pemenuhan Komitmen Pelayanan Pada Fasilitas Kesehatan tingkat Pertama


    POIN-POIN PERATURAN BERSAMA BPJS KESEHATAN DAN KEMENTERIAN KESEHATAN NOMOR 2 TAHUN 2017 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PEMBAYARAN KAPITASI BERBASIS PEMENUHAN KOMITMEN PELAYANAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

     

    Tahapan Persiapan Penerapan Pelaksanaan Pembayaran Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan:

    a.       Sosialisasi

    b.      Pembuatan Kesepakatan dengan Dinas Kesehatan BPJS Kesehatan dengan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi dan/atau Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan kesepakatan terkait standar indikator komitmen pelayanan di FKTP.

    c.       Pembuatan Kesepakatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan

    d.      Penandatanganan Perjanjian Kerja Sama dengan Pimpinan FKTP

    e.       Pembentukan Tim Penilai

    f.       Sistem Informasi

     

    Pelaksanaan Pembayaran Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan

    1.      BPJS Kesehatan wajib memberikan daftar nama peserta yang terdaftar di FKTP dan akses data peserta terdaftar ke FKTP melalui aplikasi yang ditetapkan oleh BPJS kesehatan.

    2.      Dalam hal akses data peserta terdaftar ke FKTP melalui aplikasi yang ditetapkan BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud pada huruf a tidak dapat dilakukan karena tidak terdapat/tersedia jaringan internet, data peserta dapat diberikan dalam bentuk hardcopy/softcopy.

    3.      FKTP memberikan pelayanan kepada peserta, selanjutnya melakukan entri data pelayanan melalui aplikasi yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan secara real time, atau paling lambat sampai dengan tanggal 3 (tiga) bulan berjalan untuk pelayanan bulan sebelumnya yang akan dilakukan penilaian. Dalam kondisi tanggal 3 (tiga) bertepatan pada hari libur, maka pengiriman laporan dapat dikirimkan pada hari kerja berikutnya.

    4.      Kantor Cabang BPJS Kesehatan menyajikan data luaran aplikasi BPJS Kesehatan untuk menjadi bahan penilaian komitmen pelayanan di FKTP oleh Tim Penilai.

    5.      Penilaian komitmen pelayanan dilakukan setiap bulan oleh Tim Penilai dengan melibatkan FKTP berdasarkan data luaran aplikasi BPJS Kesehatan dan dapat melakukan uji sampling terhadap data dan bukti pelayanan yang disampaikan oleh FKTP serta menetapkan keabsahan terhadap hasil uji sampling tersebut.

    6.      Hasil penilaian pemenuhan komitmen pelayanan FKTP dituangkan dalam Berita Acara Hasil Penilaian Pemenuhan Komitmen Pelayanan.

    7.      Tim Monitoring Evaluasi melakukan pembahasan hasil penilaian pemenuhan komitmen pelayanan yang telah dituangkan dalam Berita Acara Hasil Penilaian Pemenuhan Komitmen Pelayanan setiap bulan paling lambat tanggal 14 (empat belas) setiap bulannya, dengan hasil pembahasan disepakati melalui Berita Acara Hasil Monitoring Evaluasi Pemenuhan Komitmen Pelayanan.

    8.      Hasil rata-rata penilaian pencapaian indikator komitmen pelayanan di FKTP selama 3 (tiga) bulan akan menjadi dasar pembayaran kapitasi selama 3 (tiga) bulan berikutnya, sehingga rata-rata penilaian pada bulan 1, 2, dan 3 digunakan untuk membayar kapitasi pada bulan 4, 5, dan 6.

     

    Monitoring dan Evaluasi

    1. Tim Monitoring dan Evaluasi Daerah

    a. melakukan monitoring dan evaluasi atas pelaksanaan pembayaran kapitasi berbasis pemenuhan komitmen pelayanan dan hasil penilaian yang dilakukan Tim Penilai dan pelaksanaannya di lapangan;

    b. memberikan rekomendasi dan koreksi atas pelaksanaan pembayaran kapitasi berbasis pemenuhan komitmen pelayanan di lapangan, baik kepada FKTP, BPJS Kesehatan maupun Dinas Kesehatan setempat;

    c. memberikan rekomendasi dan usulan perbaikan program;

    d. melaporkan progres kegiatan secara periodik, sebagai bahan pelaporan ke Kantor Pusat; dan

    e. melakukan pembinaan atas pelaksanaan kapitasi berbasis pemenuhan komitmen pelayanan.

    2. Tim Monitoring Evaluasi Pusat

    a. melakukan monitoring dan evaluasi atas pelaksanaan pembayaran kapitasi berbasis pemenuhan komitmen pelayanan;

    b. membahas rekomendasi dan koreksi Tim Monitoring dan Evaluasi Daerah atas pelaksanaan pembayaran kapitasi berbasis pemenuhan komitmen pelayanan sebagai bahan perbaikan kebijakan;

    c. memberikan rekomendasi dan usulan kepada stakeholder pusat terkait lain untuk perbaikan dan optimalisasi program; dan

    d. melakukan pembinaan atas pelaksanaan kapitasi berbasis pemenuhan komitmen pelayanan.


    DOWNLOAD PERATURAN:

    https://drive.google.com/open?id=17o_zzTrh6RRoyG4P7ya0trVXZg64SEaA

  • Blog Info

    Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 7 Tahun 2019 Tentang Petunjuk Pelaksanaan Pembayaran Kapitasi Berbasis Kinerja Pada FKTP

    DETAIL PERATURAN

    Jenis
    PERATURAN BPJS
    Entitas
    BPJS PUSAT
    Nomor
    7
    Tahun
    2019
    Judul
    Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 7 Tahun 2019 Tentang Petunjuk Pelaksanaan Pembayaran Kapitasi Berbasis Kinerja Pada FKTP



    POIN-POIN PERATURAN BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN NOMOR 7 TAHUN 2019 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PEMBAYARAN KAPITASI BERBASIS KINERJA PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

     

    Tahapan Pelaksanaan Pembayaran KBK

    1. Persiapan Penerapan Pelaksanaan Pembayaran KBK

    a. Sosialisasi

    Sebelum   melaksanakan   Pembayaran   KBK,   BPJS   Kesehatan melakukan  sosialisasi 

    b. Pembuatan Kesepakatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan

    c. Penandatanganan Perjanjian Kerja Sama dengan Pimpinan FKTP

    d. Sistem Informasi

    2. Pelaksanaan Pembayaran KBK

    a. BPJS Kesehatan memberikan daftar nama peserta yang terdaftar di FKTP dan akses data peserta terdaftar ke FKTP melalui sistem informasi yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan.

    b. Dalam hal akses data peserta terdaftar ke FKTP melalui sistem informasi yang ditetapkan BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud pada huruf a tidak dapat dilakukan karena tidak terdapat/tersedia jaringan internet, data peserta dapat diberikan dalam bentuk media lain yang memungkinkan.

    c. FKTP memberikan pelayanan kepada peserta, selanjutnya melakukan input data pelayanan melalui sistem informasi yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan secara real time.

    d. Penilaian capaian kinerja dan penyesuaian kapitasi dilakukan setiap bulan berdasarkan data luaran sistem informasi BPJS Kesehatan.

    3. Penilaian Capaian Kinerjaa. Indikator Kinerja

    1) Angka Kontak (AK)

    Indikator Angka Kontak (AK) dihitung dengan formulasi perhitungan sebagai berikut:

    jumlah peserta yang melakukan kontak : jumlah Peserta terdaftar di FKTP x 1000

    Perhitungan  Angka  Kontak  merupakan  perbandingan antara   jum lah   Peserta   terdaftar   yang   melakukan kontak   dengan   FKTP   dengan   total  jum lah   peserta terdaftar di FKTP dikali  1000  (seribu)

    2) Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non Spesialistik (RRNS)

    Indikator Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non Spesialistik (RRNS) dihitung dengan formulasi perhitungan sebagai berikut:

    RRNS = jumlah rujukan kasus non spesialistik : jumlah rujukan FKTP x 100%

    Perhitungan RRNS merupakan perbandingan antara jumlah rujukan kasus non spesialistik dengan jumlah seluruh rujukan oleh FKTP dikali 100% (serratus persen).

    3) Rasio Peserta Prolanis Terkendali (RPPT)

    Indikator Rasio Peserta Prolanis Terkendali dihitung dengan formulasi perhitungan sebagai berikut:

    RPPT=  Rasio Prolanis DM terkendali + Rasio Prolanis HT terkendali : 2

    Perhitungan Rasio Peserta Prolanis Terkendali merupakan capaian Rasio Peserta Prolanis DM Terkendali ditambah capaian Rasio Peserta Prolanis HT Terkendali dibagi 2.

    RPPT DM = jumlah peserta Prolanis DM terkendali : jumlah peserta terdaftar di FKTP dengan diagnosa DM x 100%

    Perhitungan Rasio Peserta Prolanis Terkendali DM merupakan perbandingan antara jumlah pasien DM yang terdaftar sebagai peserta Prolanis dengan kadar gula darah puasa terkendali dengan jumlah peserta terdaftar di FKTP dengan diagnosa DM dikali 100% (seratus persen).

    RPPT HT = jumlah peserta Prolanis HT terkendali : jumlah peserta terdaftar di FKTP dengan diagnosa HT x 100%

    Perhitungan Rasio Peserta Prolanis HT Terkendali merupakan perbandingan antara jumlah pasien HT yang terdaftar sebagai peserta Prolanis dengan tekanan darah terkendali dengan jumlah peserta terdaftar di FKTP dengan diagnosa HT dikali 100% (seratus persen).

    4) Penilaian capaian Pembayaran KBK

    a) Penilaian capaian Pembayaran KBK dilakukan atas perhitungan antara bobot indikator kinerja dikalikan dengan rating dari kriteria penilaian capaian kinerja.

    b) Besaran pembayaran kapitasi per FKTP berdasarkan penjumlahan nilai capaian Pembayaran KBK per masing- masing indikator, dengan ketentuan sebagai berikut:

    (1) FKTP Puskesmas

    (2) FKTP Klinik Pratama/RS D Pratama

    5) Hasil capaian kinerja dari Praktek Mandiri Dokter menjadi pertimbangan dalam proses rekredensialing dan/atau proses pelaksanaan kerjasama

    6) Dalam hal pemenuhan target capaian kinerja menyebabkan besaran tarif kapitasi lebih rendah dari standar tarif kapitasi minimal yang telah ditetapkan oleh menteri, maka besaran kapitasi yang dibayarkan adalah sebesar tarif kapitasi minimal.

    7) Ketentuan mengenai penetapan target indikator kinerja dan penyesuaian besaran kapitasi berdasarkan capaian kinerja akan dievaluasi setiap tahun dan dapat disesuaikan berdasarkan hasil kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi FKTP.

     

    DOWNLOAD PERATURAN:

    https://drive.google.com/open?id=1weoh2wYH0T9Pd562O6lc-XV6hzPkd2oD


  • Blog Info

    Pedoman Pengendalian Gratifikasi BPJS Kesehatan

    DETAIL PERATURAN

    Jenis
    PERATURAN BPJS
    Entitas
    BPJS PUSAT
    Nomor
    74
    Tahun
    2018
    Judul
    Pedoman Pengendalian Gratifikasi BPJS Kesehatan


    DOWNLOAD PERATURAN:

    https://drive.google.com/open?id=1QDH5GEwSxf9wilhWWh5QWhg3k-k3J1bs

  • Blog Info

    Pedoman Whistle Blowing System (WBS) BPJS Kesehatan

    DETAIL PERATURAN

    Jenis
    PERATURAN BPJS
    Entitas
    BPJS PUSAT
    Nomor
    9
    Tahun
    2019
    Judul
    Pedoman Whistle Blowing System (WBS) BPJS Kesehatan


    DOWNLOAD PERATURAN:

    https://drive.google.com/open?id=1IhpN_SswDPJArgxInM9LL7J_kWR0A4f5